Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь
При оказании специализированной помощи выделяют следующие группы пострадавших:
- нуждающиеся в противошоковой терапии и в неотложной хирургической помощи (продолжающееся кровотечение, обильная ликворея, нарастающий отек спинного мозга);
- требующие оперативных вмешательств после дообследова-ния и подготовки: с осложненными и нестабильными неосложненными повреждениями позвоночника (вывихи, переломовывихи, переломы);
-неоперабельные по тяжести повреждения или общему состоянию;
- пострадавшие с неосложненными повреждениями позвоночника, требующие консервативного лечения. При неосложненных повреждениях, сопровождающихся деформацией позвоночного канала и признаками нестабильности на уровне поврежденного позвоночного сегмента, проводятся мероприятия, направленные на лечение и профилактику возможных осложнений: - консервативное устранение вывихов и подвывихов позвонков: одномоментное ручное вправление с помощью петли Глиссона, скелетное вытяжение, галоаппарат;
- хирургическое устранение вывихов и подвывихов тел позвонков с последующей оперативной стабилизацией;
- декомпренирующие операции с последующей стабилизацией, выполненные задним или передним доступом: передний спондилодез, задняя фиксация позвоночника пластинами Каплана - Антонова, по Рой-Камиллу, фиксаторами Харрингтона, транспедику-лярная фиксация и др.
При неосложненных стабильных переломах тел позвонков в поясничном и нижнегрудном отделах применяются следующие методы лечения.
Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета. Показана при незначительной (не более половины высоты тела позвонка) клиновидной компрессии. Принцип метода: расправление (рекли-нация) сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до" консолидации перелома. Одномоментную репозицию производят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межостистый-промежуток над сломанным позвонком на глубину 2-4 см вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным введением анальгетиков. Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на разновысоких столах (метод Уотсона - Джонса - Белера)илиподтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении туб стола.
Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. Основная цель - препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Такой корсет называется экстензионным. У корсета должны быть три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина больного оставалась открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проходят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета. С первых дней проводят физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели после репозиции. Снимают корсет через 4-6 мес.
Метод постепенной репозиции. Показания те же, что и для одномоментной репозиции. Принцип метода: репозицию производят путем поэтапного увеличения разгибания позвоночника в течение 1-2 нед. с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постели со щитом посредством подкладывания широких валиков под поясничную область. Через 2-3 дня высоту валика увеличивают и доводят к 7-10-му дню до 10-12 см. Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 13.12). Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия лечебной физкультурой, массаж и физиотерапию. На 15-20-й день накладывают спинодержатель или экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Дальнейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.
Функциональный метод. Показан при небольшой степени компрессии (не более '/3 высоты тела позвонка) при отсутствии сдавле-ния содержимого спинномозгового канала. Принцип метода: иммобилизация перелома при помощи постельного режима и продольного вытяжения позвоночника; ранняя лечебная гимнастика, направленная на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не производится. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет в типичных случаях не накладывают.
Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение с помощью подмышечных лямок на наклонном щите. Под область физиологических изгибов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься лечебной физкультурой. Срок постельного режима (1,5- 2 мес) может быть сокращен при условии использования в вертикальном положении спинодержателя. Через 4- 6 мес решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением, должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.
Лечение при переломах позвонков в среднегрудных и верхнегрудных отделах имеет свои особенности. Средне- и верхнегрудной отделы позвоночника хорошо фиксированы каркасом грудной клетки, поэтому переломы такой локализации обычно не приводят к значительной компрессии и редко сопровождаются вывихом позвонка. По этой же причине добиться сколько-нибудь значительного расправления сломанного позвонка не удается. Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом. Оперативная задняя аллопластическая фиксация позвоночника чаще проводится при нестабильных переломах и преследует цель предупреждение смещения и разгрузку переднего отдела сломанных позвонков. Для этой цели используются различные металлические конструкции, которые жестко фиксируют к остистым отросткам, дужкам и телам позвонков.
Лечение при неосложненных повреждениях шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом после исчерпывающего рентгенологического обследования. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, скелетного вытяжения за теменные бугры (при повреждениях трех верхних позвонков) и галоаппаратом.
При лечении вытяжением флексионных переломов с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову, и тяга направлена вверх и кпереди. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, груз уменьшают до 3-4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела на наклонной кровати, то головной конец опускают до высоты 25-30 см.
Дальнейшее ведение может быть двояким.
1. Не ранее 5-7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с «ошейником» в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а верхняя часть его должна поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником - 2-3 мес.
2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным. Проводятся занятия лечебной гимнастикой, физиотерапия и массаж. Срок постельного режима - 1,5-2 мес. Если консервативное вправление вывиха не имело успеха, а также если не предпринималась предварительная попытка закрытого вправления, то при наличии неврологических осложнений или опасности смещения могут быть произведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным трансплантатом.
Лечение при переломах поперечных и остистых отростков позвонков. При переломах по перечных отростков после обезболивания места перелома 10 мл 0,5 % раствора новокаина больного укладывают на постель со щитом. Для расслабления поясничных мышц ему можно придать «позу лягушки»: бедра разведены, пятки сомкнуты, под колени подложен валик. Проводятся занятия лечебной физкультурой, физиотерапия, массаж. Срок постельного режима - 2-3 нед.
При переломах остистых отростков в область перелома вводят 5 мл 0,5-1 % раствора новокаина. При болях анестезию приходится повторять через 2-3 дня. Постельный режим-2-3 нед.
Лечение при изолированных повреждениях межостистых и надостистых связок. В ранние сроки после повреждения связок проводят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар производят анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию повторяют с интервалом в 3-4 дня. Больного укладывают на жесткую постель со щитом в положении на спине. Проводят занятия лечебной гимнастикой. Начиная со 2-й недели разрешается поворачиваться на живот. С этого времени показан массаж спины. Общий срок постельного режима - 3-6 нед. Однако лучшие результаты достигаются при использовании корсета. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы обеспечить максимальное сближение и иммобилизацию разорванных связок на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет или спинодержатель. Таким образом достигается максимальное сближение остистых отростков и прикрепляющихся к ним связок. С больным в корсете проводят занятия лечебной физкультурой, физиотерапию. Срок ношения корсета - 4-6 нед.
Лечение при осложненных повреждениях позвоночника является самой сложной задачей вертебрологии. В остром периоде оно должно быть направлено в первую очередь на устранение сдавления спинного мозга и окружающих сосудов при его анатомической целостности, стабилизацию позвоночника и профилактику осложнений. При малейшем подозрении на продолжающееся сдавление спинного мозга показана его декомпрессия. Для декомпрессии спинного мозга в грудном и поясничном отделах проводят ламинэктомию задним доступом из линейного разреза длиной 15-20 см. Удалению обычно подлежат дужки сломанного позвонка, а также соседних позвонков выше и ниже поврежденного. Мышцы отсекают с обеих сторон остистых отростков и дужек ножницами. Остистые отростки скусывают у оснований костными кусачками. Дужка, расположенная ниже сломанного позвонка, перфорируется круглой фрезой до твердой мозговой оболочки. Начиная с перфорированного отверстия, дужки скусывают кусачками Борхардта до суставных отростков. Удаляют сгустки крови, костные осколки. Если твердая мозговая оболочка синюшна, напряжена, не пульсирует, т.е. предполагается наличие субдуральной гематомы, то ее вскрывают продольным разрезом. Гематому отмывают струей физиологического раствора, отсасывают. Узким шпателем проверяют проходимость субдурального пространства. Вскрытие паутинной оболочки показано при скоплении под ней крови и при повреждении спинного мозга. Спинномозговой детрит и сгустки крови также отмывают. Микрогематомы отсасывают микроотсосом. Устраняют переднее вдавление содержимого позвоночного канала, репони-руя или резецируя смежные тела позвонков, удаляя обращенные кзади костные отломки. В ряде случаев для сближения поврежденных структур спинного мозга (например, корешков конского хвоста) необходима резекция позвоночника с удалением 1-2 позвонков. Разорванные корешки сшивают. При полном анатомическом перерыве спинного мозга реконструктивный этап операции может включать пластику межреберным нервом, свободную пересадку нерва в дефект, электронейростимуляцию и т.д. Хороший результат при частичном перерыве спинного мозга получен при пересадке культуры эмбриональной мозговой ткани. В послеоперационном периоде используется гипотермия. Твердую мозговую оболочку зашивают непрерывным обвивным швом или производят ее пластику. Операцию заканчивают прочной фиксацией передних или задних структур позвоночника металлическими конструкциями, иногда дополняя их костной пластикой. Для задней фиксации чаще всего пользуются пластинами, укрепленными на остистых отростках, или конструкцией Харрингтона. Фиксацию тел позвонков обычно проводят с помощью пластин и шурупов. Мышцы, фасцию, кожу зашивают с оставлением выпускников. Стабильная фиксация области повреждения позволяет сразу после операции приступить к активизации больного без угрозы вторичного сдавления спинного мозга. В случаях передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии целесообразнее провести транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическое замещение тела позвонка. Когда же еще до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга, проведение декомпрессионных операций и репонирующих манипуляций не имеет смысла. Операция противопоказана, если при функциональном перерыве спинного мозга выражено поражение стволовых структур головного мозга. Выжидательная тактика оправдана при регрессе неврологической симптоматики. При операции транскорпоральной декомпрессии спинного мозга в шейном отделе удаление смещенного кзади тела позвонка должно проводиться широко - до основания дужек и на всю глубину с удалением задней компактной пластины. Только так можно устранить переднее сдавление спинного мозга. Кроме того, следует удалить заднюю продольную связку, без чего невозможна полноценная ревизия переднего эпидурального пространства. Прочная фиксация трансплантата в дефекте позвоночника призвана обеспечить первичную стабильность шейного отдела. Лечение больных с осложненными переломами позвонков как-не-оперированных, так и после операции направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней применяют кровати специальных конструкций, сложные системы вытяжения, различные круги и «баранки» под выступающие части тела, противопролежневый матрас, частые повороты больного в постели, протирание и массаж. С целью профилактики восходящей мочевой инфекции показано промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, медикаментозное лечение, применение катетеров длительного пользования. Для профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика.. При отсутствии самостоятельного дыхания прибегают к трахеотомии и вспомогательному или управляемому дыханию, электростимуляции диафрагмы или диафрагмального нерва. Для восстановления утраченных функций проводят комплексное медикаментозное лечение, лечебную гимнастику, физиотерапию и ортопедохирургическое лечение.